*:必須
姓名* 公的機関に届けている正式な漢字でご記入ください。 姓 名
フリガナ*セイ メイ
性別* 社会保険の手続きのため、戸籍上の性別を選択してください。 男性女性
生年月日* ※和暦でご記入ください。
携帯電話番号*
メールアドレス* 携帯のキャリアメールアドレスまたはプロバイダーメールアドレスをご記入ください。 ※上記のどちらもない場合はフリーメールアドレスをご記入ください。
基礎年金番号*
雇用保険番号*
最終学歴*学校名 学部・学科名 卒業/中退年月卒業中退
最終職歴会社名 会社住所 入社年月日 退社年月日
入社後住所* 入社後の住所が未定の場合は「未定」とご記入ください。 郵便番号 都道府県 住所 住所（カナ） 固定電話番号 世帯主氏名 続柄
固定電話番号
世帯主氏名 続柄
親兄弟・配偶者など、緊急時の連絡先となる親族の情報をご記入ください。
氏名* 氏名（カナ）*
続柄*
郵便番号* 都道府県* 住所* 住所（カナ）*
電話番号*
給与の振込口座が一つの場合は、給与口座１の支給区分を「全額」として、給与口座２は未記入で提出してください。二つの口座に分割振込希望の場合は、給与口座2に振込金額（固定額）を記載し、給与口座1の支給区分を「残額」としてください。なお、振込口座は本人名義のものに限ります。
銀行名* 支店名*
預金種目*普通当座
口座番号* 口座名義* 口座名義（カナ）*
支給区分*全額残額
銀行名 支店名
預金種目普通当座
口座番号 口座名義 口座名義（カナ）
固定額
通勤方法* 自宅から会社までの通勤で利用するものを全て選択してください。（複数選択可） 自転車電車バス自家用車いずれも使用しない（徒歩のみ）
交通機関情報利用する公共交通機関・区間と1か月の定期代について記入してください。
交通機関１ 1か月定期代
交通機関２ 1か月定期代
交通機関３ 1か月定期代
1か月の定期代合計 通勤経路*乗降駅・乗換駅などの詳細をご記入ください。 徒歩・自転車の場合は通りの名前や目印となる建物などでルートを説明してください。 例）自宅～〇〇駅～△△駅～梅田駅～スカイビル 例）自宅～国道〇号線～△△交差点～××筋～スカイビル
通勤経路*乗降駅・乗換駅などの詳細をご記入ください。 徒歩・自転車の場合は通りの名前や目印となる建物などでルートを説明してください。 例）自宅～〇〇駅～△△駅～梅田駅～スカイビル 例）自宅～国道〇号線～△△交差点～××筋～スカイビル
通勤時間*自宅を出発してから会社に到着するまでのおおよその総移動時間をご記入ください。
通勤距離自転車・自動車通勤の方は自宅から会社までの片道距離をご記入ください。
配偶者の有無* 配偶者あり配偶者なし
「配偶者あり」と回答された方は、必ず以下の配偶者情報をご記入ください。 ※配偶者を扶養しない場合は年収欄は空欄で差支えありません。
【重要】 所得税と社会保険とで扶養の対象とできる家族等の要件が異なります。要件をご確認のうえで各扶養区分についてご記入ください。 (参考サイト) ・ 配偶者控除（国税庁）リンク ・ 扶養控除 （国税庁）リンク ・ 被扶養者の条件（ITS）リンク
氏名 氏名（カナ）
生年月日 ※和暦でご記入ください。
同居区分 同居別居 扶養区分 追加非加入 健保扶養区分追加非加入
職業 ※学生の場合は学年もご記入ください 年収
続柄
性別男性女性
同居区分同居別居
扶養区分 追加非加入 健保扶養区分追加非加入
記入欄が不足の場合やその他申し送り事項がある方はご記入ください。